Jumat, 10 Juni 2011

askep stroke


Tugas Kelompok
Dosen: Ns. Jukarnain, S.Kep.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN VASKULER OTAK DENGAN KLIEN STROKE
 







OLEH:
KELOMPOK II

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR
MAKASSAR
2011
NAMA-NAMA KELOMPOK II
1.   RASTUTI NENGSI
2.   JUMRIANI
3.   MUTHAHHARAH
4.   NORMA ALFIRA NINGSIH
5.   NURAZMI MAPPAWATI U.
6.   MIRWAN
7.   FITRIANI
8.   SARTIKA UMAR
9.   EVI LATUPONO
10. NURAFNI DANA WARSITA









ASKEP STROKE
A.   Konsep Penyakit
1.    Pengertian
Suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak.
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan olek karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (UPF, 1994).
2.    Macam-macam stroke
a.    Hemoragie Stroke
1)    Perdarahan otak spontan
Lokasi : puntamen 34%, lobus (hemisfer) 24%, thalamus 20%, serebral 7%, pons 6%, nukleus caudatus 9%.
a)    Etiologi :
(1)  Utama : hipertensi
(2)  Tumor, pemakaian anti koagulasi
(3)  Penyakit darah : leukemia
(4)  Penyakit pembukuh darah : vaskuler malformation
b)   Gejala :
(1)  Sakit kepala
(2)  Timbul mendadak setelah melakukan aktivitas dan
(3)  Emosi
(4)  muntah
(5)  pusing
(6)  kesadaran menurun
(7)  kelainan neurologis
(8)  kejang
c)    Diagnostik :
(1)  Klinis : TTV, pemeriksaan neurologis
(2)  CT. Scan : anatomi, lokasi, luas herniasi
d)   Prognosa :
(1)  GCS
(2)  Umur
(3)  Tekanan darah
(4)  Lokasi
(5)  Cepat/lambat penanganan
2)    Perdarahan sub arakhnoid
Berasal dari pecahnya arteri, vena/kapiler Insiden : 5-10%
a)    Etiologi :
(1)  Aneurisma
(2)  AVM
b)   Gejala :
(1)  Sakit kepala
(2)  Muntah-muntah
(3)  Vertigo dan dizziness
(4)  Kejang-kejang
(5)  Kesadaran menurun
(6)  Hipertermi
c)    Masalah pada aneurisma :
(1)  Perdarahan ulang: Hari 1 60%, sampai hari 15<5%
(2)  Vasospasme: Timbul hari 3-7, menurun hari 10 Bahaya àterjadi penurunan aliran darah.
(3)  Hidrocepalus
(4)  Akut : perdarahan masuk ventrikel  à obstruksi cairan    otak
(5)  Kronis : darah dalam cairan otak meliputi seluruh meningen
b.    Stroke non hemorogik
1)    Definisi
Gangguan  peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67).
 Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan   oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).
 Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
2)  Etiologi
a) Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
b) Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
c) Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)



3)  Faktor resiko stroke
a)  Hipertensi
Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
b)    Kolesterol tinggi
c)    Obesitas
d)    Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
e)    Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
f)     Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi
g)    penyalahgunaan obat ( kokain)
h)   konsumsi alkohol
4)  Manifestasi klinis
            Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a)    Sementara
   Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b)    Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND).
c)    Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut progressing stroke atau stroke inevolution.
d)    Sudah menetap/permanen
5)    Pemeriksaan penunjang
a)  CT Scan 
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
b)   Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
c)    Pungsi Lumbal
(1)  menunjukan adanya tekanan normal
(2)  tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya  perdarahan
d)    MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
e)    EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f)     Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g)    Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
6)  Penatalaksanaan
a)    Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
b)    Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
7)  Komplikasi
a)    Hipoksia Serebral
b)    Penurunan darah serebral
c)    Luasnya area cedera
3.    Patofisiologi Penyakit Stroke
Stroke adalah penyakit gangguan peredaran darah keotak, baik yang disebabkan oleh karena penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak yang disuplay darah oleh arteri tersebut. Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapat mengakibatkan terputusnya aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa, dan nutrisi lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan. Bila terhentinya suplay darah ini terjadi selama satu menit dapat mengarah pada gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran., jika kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit, dapat menyeabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron, area nekrotik disebut infark.
Pada perdarahan intracranial, darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah yang terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial, Pada saat yang sama, perdarahan dapat juga menyebebkan terhentinya supplay oksigen dan nutrisi kedaerah yang terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien dirawat sampai keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48-72 jam pertama sejak pasien masuk rumah sakit, tetapi kadang-kadang bisa lebih dari 72 jam. Selama fase ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertahankan fungsi vital pasien dan mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut. Selain kedua hal tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa kecacatan fisik, mental dan sosial.
Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa fragmen, lemak atau udara. Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung, sekunder dengan infark miokard atau fibrilasi atrium. Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteria serebral madiana. Jika etiologi stroke adalah hemoragi, maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi . Abnormalitas vascular seperti AVM dan anuerisma serebral lebih rentan terhadap ruptur dan menyebabkan hemoragi pada keadaan hipertensi.
Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutama mensuplai aspek lateral hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan defisit kolateral motorik dan sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan, maka akan terjadi masalah-masalah bicara dan timbul disfasia. Dengan stroke trombotik atau embolik, maka besarnya bagian otak yang mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dimana stroke akan meluas setelah serangan pertama. Dapat terjadi edema serebral massif dan peningkatan tekanan intra cranial (TIK) pada titik herniasi dan kematian setelah trombotik terjadi pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat serangan. Karena stroke trombotik sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa mendatang pada pasien yang sudah pernah mengalaminya. Dengan stroke embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke hemoragik jika penyebabnya tidak ditangani. Jika luas jaringan otak yang rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika hemorhagi luas atau terjadi pada daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat pulih.
B.   Konsep Keperawatan
1 . Pengkajian
a.    Aktivitas dan Istirahat
1).Data Subyektif:
a) kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
b)  mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
2) Data obyektif:
a)    Perubahan tingkat kesadaran
b)    Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
c)    gangguan penglihatan
b.    Sirkulasi
1)      Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
2)    Data obyektif:
a)    Hipertensi arterial
b)    Disritmia, perubahan EKG
c)    Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d)    Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c.    Integritas Ego
1)    Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
2)    Data obyektif:
a)    Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.
b)    kesulitan berekspresi diri
d.    Eliminasi
Data Subyektif:
1)  Inkontinensia, anuria
2)  distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
e.    Makan/ minum
1)  Data Subyektif:
a)  Nafsu makan hilang
b)  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c)    Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d)    Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
2)  Data obyektif:
a)    Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
b)    Obesitas ( factor resiko )
f.   Sensori neural
1)    Data Subyektif:
a)    Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b)    nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.
c)    Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
d)    Penglihatan berkurang
e)    Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f)     Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
2)    Data obyektif:
a)    Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
b)    Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam kontralateral ).
c)    Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ).
d)    Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
e)    Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.
f)     Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
g)    Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
g.    Nyeri / kenyamanan
1)    Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
2)    Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h.    Respirasi
Data Subyektif:
Perokok ( factor resiko )
Tanda:
1)    Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
2)    Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
3)    Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
i.      Keamanan
 Data obyektif:
1)  Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2)  Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
3)  Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
4)  Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.
5)  Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
j.     Interaksi social
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
k.    Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif:
1)    Riwayat hipertensi keluarga, stroke
2)    penggunaan kontrasepsi oral
l.      Pertimbangan rencana pulang
1)    menentukan regimen medikasi / penanganan terapi.
2)    bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

2. Diagnosa Keperawatan
a.  Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah: penyakit oklusi,  perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
b.  Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif.
c.  Gangguan komunikasi verbal  b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial  / mulut, kelemahan umum / letih.
d.  Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan  perubahan  sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi  disebabkan oleh kecemasan)
e.  Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
f.   Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
g.  Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
3.    Intervesi keperawatan
a.    Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah: penyakit oklusi,  perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
Dibuktikan oleh  :
1)  perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
2)  perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
3)  defisit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
4)  perubahan tanda tanda vital
Tujuan  Pasien / criteria evaluasi ;
1)  terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori/motorik
2)  menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
3)  Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran  / kekambuhan
Intervensi
1)    Kaji staus neorologik tiap jam.
R/ menentukan perubahan defisitbneurologik lebih lanjut.
2)    Kaji tingkat kesadaran dengan CSS.
R/ tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya.
3)    Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata.
R/ mengetahui fungsi N.II dan III.
4)    Kaji reflex kornea dan reflex gag.
R/ menurunnya reflex kornea dan reflex gag indikasi kerusakan batang otak.


5)    Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien.
R/ gangguan motorik dan sensorik dapat terjadi akibat edema otak.
6)    Monitor dan vital setiap jam.
R/ adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukkan kerusakan pada batang otak.
7)    Hitung irama denyut nadi, auskultasi adanya murmur.
R/ bradikardi dapat diakibatkan adanya gangguan otak, murmur dapat terjadi gangguan jantung.
8)    Pertahankan pasien bedrest, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, aur waktu istirahat dan aktivitas.
R/ istirahat yang cukup dan lingkungan yang tenang mencegah perdarahan kembali.
9)    Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat dengan posisi leher tidak menekuk.
R/ memfasilitasi drainasi vena dari oak.
10) Anjurkan pasien unuk tidak menekuk lututnya/fleksi, batuk, bersin, feses yang keras dan mengedan.
R/ dapat meningkatkan tekanan intrakaranial.
11) Perahankan suhu normal.
R/ suhu ttubuh yang meningkatkat akan meningkatkan aliran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK.


12) Monitor kejang dan obat berikan anti kejang.
R/ kejang dapat terjadi akibat iritasi serebral dan keadaan kejang memerlukan banyak oksigen.
13) Lakukan aktivitas keparawatan dan aktivitas cpasien seminimal mungkin.
R/ meminimalkan stimulasi sehingga merunkan TIK.
14) Pertahankan kepatenan jalan nafas, suction jika perlu, berikan oksigen 100 % sebelum suction dan sucion tidak lebih dari 15 menit.
R/ mempertahankan adekuatnya oksigen, suction yang lama dapat meningkatkan TIK.
15) Monitor AGO, PaCO2 antara 35-45 mmHg Dn PaO2>80 mmHg.
R/ karbondioksida menimbulkan vasolilatasi, adekuat oksigen sangat penting dalam mempertahankan metabolism otak.
16)  berikan medikasi sesuai indikasi :
a)    Antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar )
b)        Antihipertensi
c)        Vasodilator perifer, missal cyclandelate,  isoxsuprine.
d)        Manitol
R/ meningkatkan aliran darah ke otak dan mencegah kloting. Kontra indikasi pada struk haemorogik.
Mencegah perdarahan
Menanggulangi hipertensi
17)  Bantu pasien untuk pemeriksaan diagnostic
R/ pasien stroke perlu pemeriksaan lanjutan untuk menetukan tindakan lebih lanjut.
b.    Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif
Dibuktikan oleh :
Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik  : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
1)    tidak ada kontraktur, foot drop.
2)    Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
3)    Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
4)    Terpeliharanya integritas kulit
Intervensi
1)    Kaji kemampuan motorik
R/ mengidentifikasi kekuatan otot, kelemahan motorik.
2)    Ajarkan pasien untuk melakukan ROM minimal 4 kali perhari bila mungkin.
R/ latihan ROM meningkatkan massa tonus, kekkuatan otot, perbaikan fungsi jantung dan pernafasan.
3)    Observasi daerah yan tertekan, termasuk warna, edema, atau tanda lain gangguan sirkulasi.
R/ daerah yang tertekan mudah sekali terjadi trauma.
4)    Inspeksi kulit terutama pada daerah tertekan, beri bantalan lunak.
R/ membantu mencegah kerusakan kulit.
5)    Lakukan massage pada daerah tertekan.
R/ membantu memperlancar sirkulasi darah
6)     Konsultasi dengan ahli fisioterapi.
R/ mengembangkan program khusus
7)    Kolaborasi dalam stimumulasi elektrik.
R/ membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan control volunteer.
8)    Kolaborasi dalam penggunaan tempat tidur antidekubitus.
R/ menurunkan tekanan pada tulang.
c.     Gangguan komunikasi verbal  b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial  / mulut, kelemahan umum / letih.
Ditandai :
1)    Gangguan artikulasi
2)    Tidak mampu berbicara / disartria
3)    ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek
4)    Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip