Tugas
Kelompok
Dosen:
Ns. Jukarnain, S.Kep.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA GANGGUAN VASKULER OTAK DENGAN KLIEN STROKE
OLEH:
KELOMPOK II
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR
MAKASSAR
2011
1.
RASTUTI
NENGSI
2.
JUMRIANI
3.
MUTHAHHARAH
4.
NORMA
ALFIRA NINGSIH
5.
NURAZMI
MAPPAWATI U.
6.
MIRWAN
7.
FITRIANI
8.
SARTIKA
UMAR
9.
EVI
LATUPONO
10. NURAFNI DANA WARSITA
ASKEP STROKE
A.
Konsep
Penyakit
1.
Pengertian
Suatu
penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba dan cepat,
disebabkan karena gangguan perdarahan otak.
Menurut
WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Perdarahan
intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan olek karena
trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan
kapiler. (UPF, 1994).
2.
Macam-macam
stroke
a.
Hemoragie
Stroke
1)
Perdarahan
otak spontan
Lokasi
: puntamen 34%, lobus (hemisfer) 24%, thalamus 20%, serebral 7%, pons 6%,
nukleus caudatus 9%.
a)
Etiologi
:
(1) Utama
: hipertensi
(2) Tumor,
pemakaian anti koagulasi
(3) Penyakit
darah : leukemia
(4) Penyakit
pembukuh darah : vaskuler malformation
b)
Gejala
:
(1) Sakit
kepala
(2) Timbul
mendadak setelah melakukan aktivitas dan
(3) Emosi
(4) muntah
(5) pusing
(6) kesadaran
menurun
(7) kelainan
neurologis
(8) kejang
c)
Diagnostik
:
(1) Klinis
: TTV, pemeriksaan neurologis
(2) CT.
Scan : anatomi, lokasi, luas herniasi
d)
Prognosa
:
(1) GCS
(2) Umur
(3) Tekanan
darah
(4) Lokasi
(5) Cepat/lambat
penanganan
2)
Perdarahan sub arakhnoid
Berasal
dari pecahnya arteri, vena/kapiler Insiden : 5-10%
a)
Etiologi
:
(1) Aneurisma
(2) AVM
b)
Gejala
:
(1) Sakit
kepala
(2) Muntah-muntah
(3) Vertigo
dan dizziness
(4) Kejang-kejang
(5) Kesadaran
menurun
(6) Hipertermi
c)
Masalah
pada aneurisma :
(1) Perdarahan
ulang: Hari 1 60%, sampai hari 15<5%
(2) Vasospasme:
Timbul hari 3-7, menurun hari 10 Bahaya à terjadi
penurunan aliran darah.
(3) Hidrocepalus
(4) Akut
: perdarahan masuk ventrikel à obstruksi
cairan otak
(5) Kronis
: darah dalam cairan otak meliputi seluruh meningen
b.
Stroke
non hemorogik
1)
Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal
dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan
gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal
67).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga
penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi
yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal
176).
2) Etiologi
a) Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah
otak)
b) Embolisme
cerebral ( bekuan darah atau material lain )
c) Iskemia
( Penurunan aliran darah ke area otak)
3) Faktor resiko stroke
a) Hipertensi
Penyakit kardiovaskuler:
arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung
kongestif)
b)
Kolesterol tinggi
c) Obesitas
d) Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
e) Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis
terakselerasi)
f) Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai
hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi
g) penyalahgunaan obat ( kokain)
h) konsumsi alkohol
4) Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat
daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke
tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang
terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a)
Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit
sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini
disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud
sama, memperberat atau malah menetap.
b)
Sementara,namun
lebih dari 24 jam
Gejala
timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit
(RIND).
c)
Gejala
makin lama makin berat (progresif)
Hal
ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut
progressing stroke atau stroke inevolution.
d)
Sudah
menetap/permanen
5) Pemeriksaan
penunjang
a) CT
Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan
adanya infark
b) Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri
c) Pungsi
Lumbal
(1) menunjukan
adanya tekanan normal
(2) tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
d)
MRI : Menunjukan daerah yang mengalami
infark, hemoragik.
e)
EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f)
Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi
penyakit arteriovena
g)
Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal
6) Penatalaksanaan
a) Diuretika
: untuk menurunkan edema serebral .
b)
Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis
dan embolisasi.
7) Komplikasi
a) Hipoksia
Serebral
b) Penurunan
darah serebral
c) Luasnya
area cedera
3.
Patofisiologi
Penyakit Stroke
Stroke
adalah penyakit gangguan peredaran darah keotak, baik yang disebabkan oleh
karena penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak
yang disuplay darah oleh arteri tersebut. Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapat mengakibatkan terputusnya
aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa, dan nutrisi
lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan. Bila terhentinya suplay darah
ini terjadi selama satu menit dapat mengarah pada gejala – gejala yang dapat
pulih, seperti kehilangan kesadaran., jika kekurangan oksigen berlanjut lebih
dari beberapa menit, dapat menyeabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron, area
nekrotik disebut infark.
Pada perdarahan intracranial, darah berasal dari robeknya
pembuluh darah yang kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan
sekelilingnya. Bila darah yang terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya
tekanan intracranial, Pada saat yang sama, perdarahan dapat juga menyebebkan
terhentinya supplay oksigen dan nutrisi kedaerah yang terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien
dirawat sampai keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48-72 jam pertama
sejak pasien masuk rumah sakit, tetapi kadang-kadang bisa lebih dari 72 jam.
Selama fase ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertahankan
fungsi vital pasien dan mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut.
Selain kedua hal tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk
mencegah terjadinya komplikasi berupa kecacatan fisik, mental dan sosial.
Stroke
karena embolus dapat merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa fragmen,
lemak atau udara. Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung, sekunder
dengan infark miokard atau fibrilasi atrium. Sindrom neurovaskuler yang lebih
sering terjadi pada stroke
trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteria serebral madiana.
Jika etiologi stroke adalah
hemoragi, maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi .
Abnormalitas vascular seperti AVM dan anuerisma serebral lebih rentan terhadap
ruptur dan menyebabkan hemoragi pada keadaan hipertensi.
Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik adalah
karena keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutama mensuplai
aspek lateral hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan
defisit kolateral motorik dan sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan, maka
akan terjadi masalah-masalah bicara dan timbul disfasia. Dengan stroke trombotik atau embolik, maka
besarnya bagian otak yang mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada
peluang dimana stroke akan
meluas setelah serangan pertama. Dapat terjadi edema serebral massif dan
peningkatan tekanan intra cranial (TIK) pada titik herniasi dan kematian
setelah trombotik terjadi pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada
daerah otak yang terkena dan luasnya saat serangan. Karena stroke trombotik sering disebabkan
aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa mendatang pada pasien yang sudah pernah
mengalaminya. Dengan stroke
embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke hemoragik jika
penyebabnya tidak ditangani. Jika luas jaringan otak yang rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan
pada tempat yang vital, maka pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika
hemorhagi luas atau terjadi pada daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat
pulih.
B.
Konsep
Keperawatan
1
. Pengkajian
a. Aktivitas dan Istirahat
1).Data
Subyektif:
a) kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis.
b) mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau
kejang otot )
2) Data obyektif:
a) Perubahan
tingkat kesadaran
b) Perubahan
tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
c) gangguan
penglihatan
b. Sirkulasi
1) Data
Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,
disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
2) Data
obyektif:
a) Hipertensi
arterial
b) Disritmia,
perubahan EKG
c) Pulsasi
: kemungkinan bervariasi
d) Denyut
karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c.
Integritas
Ego
1) Data
Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
2) Data
obyektif:
a) Emosi
yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.
b) kesulitan
berekspresi diri
d. Eliminasi
Data Subyektif:
1) Inkontinensia,
anuria
2) distensi
abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),
tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
e. Makan/ minum
1) Data
Subyektif:
a) Nafsu
makan hilang
b) Nausea
/ vomitus menandakan adanya PTIK
c) Kehilangan
sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d) Riwayat
DM, Peningkatan lemak dalam darah
2) Data
obyektif:
a)
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek
palatum dan faring )
b) Obesitas
( factor resiko )
f. Sensori neural
1) Data
Subyektif:
a) Pusing
/ syncope ( sebelum CVA / sementara
selama TIA )
b) nyeri
kepala : pada perdarahan intra serebral
atau perdarahan sub arachnoid.
c) Kelemahan,
kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
d) Penglihatan
berkurang
e) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f) Gangguan
rasa pengecapan dan penciuman
2) Data
obyektif:
a)
Status mental ; koma biasanya menandai
stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis,
menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
b)
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (
kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam kontralateral ).
c)
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ).
d)
Afasia
( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global
/ kombinasi dari keduanya.
e)
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
pendengaran, stimuli taktil.
f)
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan
motorik.
g)
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi
dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
g.
Nyeri
/ kenyamanan
1) Data
Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
2) Data
obyektif:
Tingkah
laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h. Respirasi
Data Subyektif:
Perokok
( factor resiko )
Tanda:
1) Kelemahan
menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
2) Timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
3) Suara
nafas terdengar ronchi /aspirasi
i. Keamanan
Data obyektif:
1) Mottrik/sensorik
: masalah dengan penglihatan
2) Perubahan
persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit.
3) Tidak
mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
4) Gangguan
berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.
5) Gangguan
dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
j. Interaksi social
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
k. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif:
1) Riwayat
hipertensi keluarga, stroke
2) penggunaan
kontrasepsi oral
l.
Pertimbangan
rencana pulang
1) menentukan
regimen medikasi / penanganan terapi.
2) bantuan
untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan
rumah
2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan
perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah: penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral,
edema serebral.
b. Ketidakmampuan
mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi
kognitif.
c. Gangguan
komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi
serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
d. Perubahan
persepsi sensori b.d penerimaan
perubahan sensori transmisi,
perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan
lapangan persepsi disebabkan oleh
kecemasan)
e. Kurang
perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol /koordinasi otot
f. Ketidakefektifan
bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
g. Gangguan
pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
3. Intervesi keperawatan
a. Perubahan
perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah: penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral,
edema serebral.
Dibuktikan
oleh :
1) perubahan
tingkat kesadaran , kehilangan memori
2) perubahan
respon sensorik / motorik, kegelisahan
3) defisit
sensori , bahasa, intelektual dan emosional
4) perubahan
tanda tanda vital
Tujuan
Pasien / criteria evaluasi ;
1) terpelihara
dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori/motorik
2) menampakan
stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
3) Peran
pasien menampakan tidak adanya kemunduran
/ kekambuhan
Intervensi
1) Kaji
staus neorologik tiap jam.
R/ menentukan perubahan
defisitbneurologik lebih lanjut.
2) Kaji
tingkat kesadaran dengan CSS.
R/ tingkat kesadaran merupakan indikator
terbaik adanya.
3) Kaji
pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata.
R/ mengetahui fungsi N.II dan III.
4) Kaji
reflex kornea dan reflex gag.
R/ menurunnya reflex kornea dan reflex
gag indikasi kerusakan batang otak.
5) Evaluasi
keadaan motorik dan sensori pasien.
R/ gangguan motorik dan sensorik dapat
terjadi akibat edema otak.
6) Monitor
dan vital setiap jam.
R/ adanya perubahan tanda vital seperti
respirasi menunjukkan kerusakan pada batang otak.
7) Hitung
irama denyut nadi, auskultasi adanya murmur.
R/ bradikardi dapat diakibatkan adanya
gangguan otak, murmur dapat terjadi gangguan jantung.
8) Pertahankan
pasien bedrest, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, aur waktu
istirahat dan aktivitas.
R/ istirahat yang cukup dan lingkungan
yang tenang mencegah perdarahan kembali.
9) Pertahankan
kepala tempat tidur 30-45 derajat dengan posisi leher tidak menekuk.
R/ memfasilitasi drainasi vena dari oak.
10) Anjurkan
pasien unuk tidak menekuk lututnya/fleksi, batuk, bersin, feses yang keras dan
mengedan.
R/ dapat meningkatkan tekanan
intrakaranial.
11) Perahankan
suhu normal.
R/ suhu ttubuh yang meningkatkat akan
meningkatkan aliran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK.
12) Monitor
kejang dan obat berikan anti kejang.
R/ kejang dapat terjadi akibat iritasi
serebral dan keadaan kejang memerlukan banyak oksigen.
13) Lakukan
aktivitas keparawatan dan aktivitas cpasien seminimal mungkin.
R/ meminimalkan stimulasi sehingga
merunkan TIK.
14) Pertahankan
kepatenan jalan nafas, suction jika perlu, berikan oksigen 100 % sebelum
suction dan sucion tidak lebih dari 15 menit.
R/ mempertahankan adekuatnya oksigen,
suction yang lama dapat meningkatkan TIK.
15) Monitor
AGO, PaCO2 antara 35-45 mmHg Dn PaO2>80 mmHg.
R/ karbondioksida menimbulkan
vasolilatasi, adekuat oksigen sangat penting dalam mempertahankan metabolism
otak.
16) berikan medikasi sesuai indikasi :
a)
Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (
amicar )
b)
Antihipertensi
c)
Vasodilator perifer, missal
cyclandelate, isoxsuprine.
d)
Manitol
R/
meningkatkan aliran darah ke otak dan mencegah kloting. Kontra indikasi pada
struk haemorogik.
Mencegah
perdarahan
Menanggulangi
hipertensi
17) Bantu pasien untuk pemeriksaan diagnostic
R/ pasien stroke perlu pemeriksaan
lanjutan untuk menetukan tindakan lebih lanjut.
b. Ketidakmampuan
mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi
kognitif
Dibuktikan
oleh :
Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang
gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan
Pasien / criteria evaluasi ;
1) tidak
ada kontraktur, foot drop.
2) Adanya
peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
3) Menampakan
kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
4) Terpeliharanya
integritas kulit
Intervensi
1) Kaji
kemampuan motorik
R/ mengidentifikasi kekuatan otot,
kelemahan motorik.
2) Ajarkan
pasien untuk melakukan ROM minimal 4 kali perhari bila mungkin.
R/ latihan ROM
meningkatkan massa tonus, kekkuatan otot, perbaikan fungsi jantung dan
pernafasan.
3) Observasi
daerah yan tertekan, termasuk warna, edema, atau tanda lain gangguan sirkulasi.
R/ daerah yang tertekan mudah sekali
terjadi trauma.
4) Inspeksi
kulit terutama pada daerah tertekan, beri bantalan lunak.
R/ membantu mencegah kerusakan kulit.
5) Lakukan
massage pada daerah tertekan.
R/ membantu memperlancar sirkulasi darah
6) Konsultasi dengan ahli fisioterapi.
R/ mengembangkan program khusus
7) Kolaborasi
dalam stimumulasi elektrik.
R/ membantu memulihkan kekuatan otot dan
meningkatkan control volunteer.
8) Kolaborasi
dalam penggunaan tempat tidur antidekubitus.
R/
menurunkan tekanan pada tulang.
c. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial
/ mulut, kelemahan umum / letih.
Ditandai
:
1) Gangguan
artikulasi
2) Tidak
mampu berbicara / disartria
3) ketidakmampuan
moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek
4) Ketidakmampuan
berbicara atau menulis secara komprehensip